MIKROCHIRURGICZNA DENERWACJA PRĄCIA W LECZENIU PRZEDWCZESNEGO WYTRYSKU

Wytrysk przedwczesny (ang. premature ejaculation, łac. ejaculatio praecox) jest problemem medycznym dotykającym ok. 6% męskiej populacji powodującym negatywny wpływ zarówno na życie seksualne mężczyzny jak i jego partnerki. Mimo to jedynie 9% pacjentów skarżących się na przedwczesny wytrysk zgłasza się do lekarza, zwykle z powodu przekonania o braku skutecznego leczenia. Szacuje się, że u 90% z tych mężczyzn tzw. czas wewnątrzpochwowej stymulacji (IELT, ang. Intravaginal Ejaculation Latency Time) wynosi mniej 1 min, gdzie w populacji polskiej średnio czas ten wynosi nieco powyżej 5 minut. Co ciekawe, aż u 49% pacjentów zdarza się tzw. wytrysk „ante portas”, czyli wytrysk nasienia pojawiający się jeszcze przed jego wprowadzeniem do pochwy.

KRYTERIA ROZPOZNANIA PRZEDWCZESNEGO WYTRYSKU

Niemniej, według definicji ISSM (ang. The International Society for Sexual Medicine) do postawienia diagnozy wytrysku przedwczesnego konieczne jest spełnienie kilku dodatkowych kryteriów:

1. Wytrysk nasienia prawie zawsze występujący przed upływem 1 minuty penetracji waginalnej (stały wytrysk przedwczesny występujący od momentu rozpoczęcia życia seksualnego – 65% pacjentów) lub skrócenie tego czasu poniżej 3 minut u osób, u których wcześniej ten czas mieścił się w granicach normy (nabyty wytrysk przedwczesny – 35% pacjentów).
2. Niemożność odroczenia wytrysku nasienia w przypadku niemal wszystkich stosunków waginalnych (>70%).
3. Negatywne emocje i zachowania związane z zaburzeniem takie jak: zawstydzenie, niepokój, frustracja lub unikanie kontaktów seksualnych.

Pacjenci doświadczający problemu przedwczesnego wytrysku często charakteryzują się przedwczesną erekcją (łac. erectio praecox), na którą uwagę zwracają zwykle partnerki, które wcześniej współżyły z mężczyznami z czasem IELT w zakresie normy. Dodatkowo, typowa jest również tzw.  detumestentia praecox, czyli niemal natychmiastowe ustąpienie erekcji po wytrysku nasienia.

Warto zaznaczyć, że osoby wykazujące prawidłowy czas IELT i mimo to skarżące się na zbyt wcześnie pojawiającą się ejakulację mają tzw. subiektywny wytrysk przedwczesny. Takim osobom najczęściej poleca się poradnictwo w poradni seksuologicznej lub zastosowanie metod seksu tantrycznego.

ZACHOWAWCZE METODY LECZENIA PRZEDWCZESNEGO WYTRYSKU

W przypadku wyraźnego niepokoju pacjenta związanego z doświadczanym przedwczesnym wytryskiem, jego blokady seksualnej lub problemów w relacji partnerskiej zaleca się konsultację z psychologiem lub seksuologiem.

Wśród metod radzenia sobie z problemem opisano wiele technik behawioralnych, w tym masturbację przed stosunkiem, technika „start-stop”, technika „squeeze”, których skuteczność jest ograniczona i krótkotrwała.

Jedną z dostępnych metod leczenia farmakologicznego są kremy lub spraye znieczulające miejscowo skórę i żołądź prącia, które 2-3x wydłużają czas IELT. Wśród preparatów najskuteczniejsze są te zawierające lidokainę i prilokainę, które pełny efekt osiągają po upływie 5-20 minut. Przed stosunkiem należy jednak zmyć preparat z powierzchni prącia lub założyć prezerwatywę, żeby uniknąć ewentualnego zmniejszenia czułości lub drętwienia pochwy u partnerki. Jednak ze względu na możliwy negatywny wpływ na plemniki, preparatów tych nie powinny stosować osoby starające się o potomstwo.

Spośród leków doustnych dostępny jest tramadol, PDE5-I, dapksetyna, klomipramina oraz długodziałające leki z grupy SSRI. W praktyce klinicznej lekarze najczęściej decydują się na te ostatnie, które w przeciwieństwie do pozostałych zażywa się codziennie i spośród których najsilniejsze działanie wykazuje paroksetyna w dawce 20-40 mg. Na taką formę leczenia odpowiada ok. 80% pacjentów. Bardziej szczegółowe działanie tych leków opisano w opracowaniu poświęconym m.in. farmakologicznemu leczeniu przedwczesnegu wytrysku (link).

CHIRURGICZNE METODY LECZENIA PRZEDWCZESNEGO WYTRYSKU

W niektórych opracowaniach niezadowolenie z rekomendowanego leczenia zachowawczego (tzn. nieoperacyjnego) wykazuje ok. 25% mężczyzn z przedwczesnym wytryskiem. Głównie z powodu braku skuteczności lub chęci znalezienia trwałego rozwiązania dla swojego problemu.  Dlatego jako ostatnią linię leczenia, w przypadku bardzo zmotywowanych pacjentów, u których nieskuteczne okazały się wcześniejsze formy leczenia zachowawczego, wymienia się próby leczenia zabiegowego. Wyróżnia się tutaj między innymi zabieg usunięcia napletka czyli tzw. obrzezanie całkowite, ale doniesienia o jego skuteczności w leczeniu przedwczesnego wytrysku są sprzeczne. W pojedynczych badaniach jedynie u 10% pacjentów obserwowano dwukrotne wydłużenie czasu IELT. Inną formą postępowania zabiegowego jest popularne w krajach azjatyckich (przede wszystkim w Korei Południowej) ostrzyknięcie żołędzi prącia kwasem hialuronowym, które powoduje 3-5x wydłużenie IELT, jednak kosztem 24-37% ryzyka niezadowolenia z efektu wizualnego prącia oraz ryzyka bliznowacenia skóry pokrywającej jego żołądź.

MIKROCHIRURGICZNA DENERWACJA PRĄCIA

Obecnie coraz większą popularność, zwłaszcza w krajach azjatyckich, zyskuje selektywna mikrochirurgiczna denerwacja prącia, polegająca na przecięciu (neurotomia) lub wycięciu (neurektomia) 50-70% gałęzi unerwiających żołądź prącia, co w konsekwencji ma zmniejszyć ilość bodźców czuciowych i opóźnić moment wystąpienia wytrysku nasienia. Zabieg wykonuje się z wykorzystaniem mikroskopu chirurgicznego (zapewniający 10-krotne powiększenie), zwykle w znieczuleniu miejscowym, z lub bez jednoczesnego obrzezania, w zależności od preferencji pacjenta. Okrężne cięcie skóry prącia wykonuje się w odległości ok. 1 cm od rowka zażołędnego. Przecinając powierzchowną i głęboką warstwę powięzi dociera się do gałęzi nerwowych położonych w środkowej części prącia, które przecina się lub wycina, pozostawiając po 2 nerwy o śr. 1-2 mm w obszarach na godzinie 11-1, 1-5 oraz 7-11 i  starając się zachować ich równomierne rozmieszczenie (zwykle przecięciu poddaje się 7-9 gałęzi nerwowych). Wolne końce przeciętych nerwów poddawane są elektrokoagulacji.

Co ciekawe, wykazano, że pacjenci z przedwczesnym wytryskiem mają większą ilość gałęzi nerwowych o średnicy >1mm w porównaniu do mężczyzn niedoświadczających tego problemu. Tak wykonana denerwacja prącia zapewnia trwałe 3-6x wydłużenie IELT (zwykle osiągając 6-7 minut). Po zabiegu pozostawia się szwy wchłanialne niewymagające ich późniejszego usuwania, natomiast pacjenci mogą wznowić aktywność seksualną miesiąc po zabiegu. W badaniach stwierdzono wzrost satysfakcji pacjentów z życia seksualnego z 23% (± 6%) do 61% (± 17%), natomiast z efektu zabiegu zadowolonych było 70-82% mężczyzn.

Po zabiegu normalny jest niewielki obrzęk oraz siniak, które ustępują na przestrzeni kolejnych kilkunastu dni. Wśród możliwych powikłań związanych z zabiegiem wymienia się: podskórny krwiak, zakażenie rany, nadmierne bliznowacenie, zmienione czucie żołędzi prącia tzw. parestezje (3,8-4,5%), opóźniony wytrysk (6,8 %), uczucie drętwienia żołędzi prącia (8,1%), zaburzenia erekcji (0,4%; zwłaszcza, gdy wycięta zostanie zbyt duża ilość gałęzi nerwowych), nieskuteczność zabiegu (do 12%), powstanie nerwiaka w proksymalnym końcu przeciętych nerwów. U 10,2% pacjentów obserwowano nawrót dolegliwości, związany najprawdopodobniej z przecinaniem nerwów zamiast ich odcinkowym wycinaniem lub przecięciem zbyt małej ilości włókien nerwowych. Mimo to, jedynie 3,4% pacjentów jest niezadowolonych z przeprowadzonego zabiegu.