ŻYLAKI POWRÓZKA NASIENNEGO — NAJCZĘSTSZE PYTANIA PACJENTÓW
CZYM SĄ ŻYLAKI POWRÓZKA NASIENNEGO?
Żylaki powrózka nasiennego, żylaki moszny (łac. varicocoele) — są nadmiernie poszerzonymi żyłami splotu wiciowatego powrózka nasiennego, z którego ostatecznie formuje się pojedyncza żyła jądrowa. Z racji odmienności anatomicznych („zespół dziadka do orzechów”, większa długość lewej żyły jądrowej oraz częstszy brak zastawek żylnych) żylaki 10-krotnie częściej pojawiają się po lewej stronie, powodując niejednokrotnie tępy ból jądra, jego częściowy zanik, obniżenie poziomu testosteronu (hormonu produkowanego przez jądra) czy zaburzenia płodności. W trakcie diagnostyki żylaków powrózka nasiennego zawsze należy wykluczyć obecność guza nerki, który poprzez swój postępujący wzrost może upośledzić przepływ krwi żylnej powodując tym samym wsteczne poszerzenie żył splotu wiciowatego.
JAK CZĘSTO ŻYLAKI POWRÓZKA NASIENNEGO ODPOWIEDZIALNE SĄ ZA NIEPŁODNOŚĆ MĘŻCZYZNY?
Żylaki powrózka nasiennego występują u 15% mężczyzn, ale aż u 40% pacjentów z rozpoznaną już niepłodnością, stanowiąc tym samym jej najczęstszą przyczynę. Sam problem niepłodności dotyka aż niemal 15% par starających się o potomstwo, wśród których czynnik męski jest za nią odpowiedzialny w 30% przypadków.
NA CZYM POLEGA WPŁYW ŻYLAKÓW POWRÓZKA NASIENNEGO NA PŁODNOŚĆ?
Spośród licznych teorii próbujących wyjaśnić związek żylaków powrózka nasiennego z zaburzeniem płodności, postuluje się m.in. wzrost temperatury moszny o 1–2°C negatywnie wpływającej na oba jądra, zwiększone ciśnienie żylne przekładające się na spadek przepływu krwi tętniczej, zmniejszoną produkcję testosteronu, akumulację szkodliwych substancji w tkankach jądra czy szkodliwy wpływ stresu oksydacyjnego na powstające plemniki.
JAKIE SĄ WSKAZANIA DO LECZENIA ŻYLAKÓW POWRÓZKA NASIENNEGO?
Wskazaniami do zabiegowego leczenia żylaków powrózka nasiennego są żylaki powodujące uciążliwy ból, zanik jądra oraz zaburzenia płodności (zaburzenia nasienia lub zaburzenie płodności pary niedające się wyjaśnić inną przyczyną). Żylaki rozpoznane jedynie w badaniu USG i niepowodujące objawów czy obniżenia jakości nasienia nie są wskazaniem do leczenia zabiegowego.
JAKIE METODY STOSUJE SIĘ W LECZENIU ŻYLAKÓW POWRÓZKA NASIENNEGO?
Obecnie dostępnych jest kilka metod leczenia zabiegowego: tradycyjna operacja wg Palomo lub wg Ivanissevicha, operacja laparoskopowa, radiologiczna embolizacja żyły jądrowej, operacja mikrochirurgiczna z wykorzystaniem lup powiększających lub mikroskopu chirurgicznego.
KTÓRA Z DOSTĘPNYCH METOD LECZENIA ŻYLAKÓW POWRÓZKA NASIENNEGO JEST ZALECANA?
Z powodu najwyższej skuteczności oraz najmniejszego ryzyka powikłań i nawrotów, Europejskie Towarzystwo Urologiczne (EAU) oraz Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne (AUA) jako standard oraz metodę pierwszego wyboru traktują leczenie mikrochirurgiczne z wykorzystaniem mikroskopu chirurgicznego.
| WYNIKI LECZENIA ŻYLAKÓW POWRÓZKA NASIENNEGO | |||
| Częstość ciąż (%) | Nawrót żylaków powrózka nasiennego (%) | Powstanie wodniaka jądra (%) | |
| Operacja mikrochirurgiczna – dostęp podpachwinowy | 43.5-44.8 | 0.8-2.1 | 0.5-0.7 |
| Operacja mikrochirurgiczna – dostęp pachwinowy | 40.3-41.8 | 1.5-9.5 | 0.1-0.3 |
| Operacja laparoskopowa | 27.5-30.1 | 4.3-11.1 | 2.8-7.6 |
| Embolizacja radiologiczna | 31.9-33.2 | 4.3-12.7 | Brak danych |
Koji Chiba and Masato Fujisawa; Clinical Outcomes of Varicocele Repair in Infertile Men: A Review World J Mens Health. 2016 Aug; 34(2): 101–109.
JAKI JEST EFEKT OPERACJI ŻYLAKÓW POWRÓZKA NASIENNEGO?
Wykazano, że operacja żylaków powrózka nasiennego zwiększa poziom testosteronu, zmniejsza stres oksydacyjny, poprawia ultramorfologię i jakość nasienia (zmniejszenie fragmentacji DNA plemników). Parametrami nasienia ulegającymi największej poprawie są: koncentracja plemników oraz ich ruchliwość. Przekłada się to na 2,5-krotny wzrost szansy na uzyskanie ciąży uzyskanej drogą naturalną, ale także w zwiększa powodzenie technik wspomaganego rozrodu oraz pozwala na uniknięcie biopsji jądra u 30% pacjentów z nieobturacyjną azoospermią (NOA) przygotowywanych do zabiegowego pobrania nasienia.
PO JAKIM CZASIE OD ZABIEGU MOŻNA SPODZIEWAĆ SIĘ POPRAWY W BADANIU NASIENIA?
Ponieważ czas produkcji nowych plemników zajmuje 42—76 dni, poprawę wyników badania nasienia zaobserwować można najwcześniej po upływie ok. 3 miesięcy od daty zabiegu.
JAKA JEST PRZEWAGA LECZENIA ZABIEGOWEGO METODĄ MIKROCHIRURGICZNĄ?
Przewaga techniki mikrochirurgicznej z wykorzystaniem mikroskopu chirurgicznego wynika m.in. z:
– największej skuteczności oraz najmniejszego ryzyka powikłań i nawrotów spośród wszystkich dostępnych obecnie metod leczenia zabiegowego.
– najmniejszej inwazyjności – wystarczy wykonanie jedynie 2–3 cm nacięcia w pachwinie, dzięki któremu pacjent unika inwazyjnego leczenia w jamie brzusznej wymagającego znieczulenia ogólnego.
– możliwości zastosowania znieczulenia miejscowego, dzięki któremu pacjent bezpośrednio po zabiegu może wrócić do normalnej codziennej aktywności. Możliwe jest również wykonanie zabiegu w znieczuleniu ogólnym i rdzeniowym, jednak nie wpływa to na jego skuteczność oraz ryzyko wystąpienia powikłań.
– zastosowania podczas zabiegu aż 20-krotnego powiększenia pola operacyjnego – w przeciwieństwie do pozostałych metod leczenia zabiegowego czy zastosowania lup operacyjnych dających jedynie 2,5–4-krotne powiększenie, wykazano, że wykorzystanie mikroskopu chirurgicznego pozwala na skuteczniejszą identyfikację tętnicy jądrowej oraz tętnicy nasieniowodowej skutkującą rzadszym ich uszkodzeniem, a co za tym idzie, rzadszym pooperacyjnym niedokrwieniem i zanikiem jądra.
JAK POWINIENEM PRZYGOTOWAĆ SIĘ DO ZABIEGU?
W ramach kwalifikacji do leczenia zabiegowego każdy pacjent powinien mieć wykonane dwa badania ogólne nasienia wykonane w odstępie przynajmniej miesiąca. (pobranie nasienia należy poprzedzić 2-5-dniową abstynencją seksualną)
Kilka dni przed zabiegiem pacjent nie powinien zażywać leków z grupy leków przeciwkrzepliwych (np. acenokumarol, warfaryna, klopidogrel, prasugrel, xarelto, pradaxa), niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. aspiryna, ketoprofen, naproksen, ibuprofen) oraz powstrzymać się od spożywania alkoholu przynajmniej dobę przed zabiegiem.
Należy ogolić okolicę łonową oraz wziąć prysznic rano w dniu zabiegu. W przypadku obecności aktywnej infekcji (np. przeziębienie) zabieg należy odroczyć do czasu ustąpienia objawów.
CZY SĄ JAKIEŚ RÓŻNICE W ZALEŻNOŚCI OD ZASTOSOWANEGO ZNIECZULENIA?
W przypadku zabiegu wykonywanego w znieczuleniu miejscowym:
– należy powstrzymać się od jedzenia i picia 1 godzinę przed zabiegiem;
– należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne (morfologia, kreatynina, Na, K, APTT, INR);
– podczas zabiegu część pacjentów podaje przemijające, słabo nasilone dolegliwości bólowe podczas etapu wydobycia powrózka nasiennego na zewnątrz;
– niemal od razu, krótko po zabiegu, pacjenci mogą wrócić do domu – znieczulenie nie wpływa negatywnie na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych.
W przypadku zabiegu wykonywanego w znieczuleniu rdzeniowym (przewodowym) lub ogólnym:
– należy powstrzymać się od jedzenia 6 godzin przed zabiegiem, natomiast ostatnie płyny przeźroczyste (woda mineralna niegazowana) można wypić do 2 godzin przed znieczuleniem;
– należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne (morfologia, kreatynina, Na, K, APTT, INR), oznaczyć grupę krwi.; dodatkowo oznaczenie poziomu TSH u pacjentów z chorobami tarczycy;
– w przypadku pacjentów w wieku powyżej 40 r.ż. należy wykonać: RTG klatki piersiowej oraz badanie EKG;
– bezpośrednio po zabiegu w znieczuleniu ogólnym pacjenci nie mogą prowadzić pojazdów mechanicznych, dlatego do domu, po upływie kilku godzin, mogą wrócić będąc pod opieką osoby towarzyszącej;
– po znieczuleniu rdzeniowym (przewodowym) pacjent odzyskuje możliwość poruszania kończynami dolnymi po upływie ok. 6 godzin.
JAK WYGLĄDA DALSZE POSTĘPOWANIE I PRZEBIEG PO WYKONANYM ZABIEGU?
Przez kilka dni pacjent może odczuwać ból w okolicy rany oraz moszny trwający zwykle kilka–kilkanaście dni i wymagający doraźnego przyjmowania doustnych leków przeciwbólowych. Zwykle stosuje się śródskórne szwy wchłanialne niewymagające ich późniejszego usuwania. Zabieg wykonywany jest w ramach chirurgii jednego dnia – w dniu zabiegu pacjent wypisywany jest do domu. Przez okres ok. 2 tygodni wskazane jest noszenie obcisłej bielizny. Pacjent może wrócić do pracy zwykle 1–2 dni po zabiegu, ale w przypadku pracy związanej z dużą aktywnością fizyczną okres ten przedłuża się zwykle do ok. 1–2 tygodni.
Przez pierwsze 3–4 tygodnie moszna może być nieco bardziej obrzęknięta, ale ostatecznie dochodzi do stopniowego zmniejszenia się rozmiarów żył powrózka nasiennego – rzadko jednak znikają one całkowicie. Jeżeli wskazaniem do leczenia zabiegowego było zaburzenie płodności, kontrolne badanie nasienia zaleca się najwcześniej po upływie 3 miesięcy od dnia zabiegu.
JAKIE SĄ MOŻLIWE POWIKŁANIA MIKROCHIRURGICZNEGO LECZENIA ŻYLAKÓW POWRÓZKA NASIENNEGO?
Możliwymi powikłaniami takiego leczenia są:
– przejściowy ból jądra – pojawiający się u 17% pacjentów i ustępujący zwykle w ciągu 10 dni po zabiegu.
– niewielki krwiak okolicy rany pooperacyjnej – występujący u 7% pacjentów i ustępujący samoistnie po upływie ok. 6-12 tygodni.
– zakażenie rany pooperacyjnej – zdarzające się u 0,7% pacjentów, wymagające zwykle leczenia miejscowego oraz krótkotrwałej antybiotykoterapii doustnej. W zapobieganiu tego powikłania kluczowe jest przestrzeganie zaleceń pooperacyjnych związanych z pielęgnacją rany.
– nawrót żylaków – u 1-2% pacjentów, wynikający zwykle z obecności dodatkowych naczyń żylnych moszny biegnących poza powrózkiem nasiennym.
– powstanie wodniaka jądra – u 0,5-1% pacjentów – w wielu przypadkach wodniak jądra ustępuje samoistnie w ciągu 3 miesięcy od dnia zabiegu.
– przypadkowe uszkodzenie tętnicy jądrowej – u <1% pacjentów – zwykle, dzięki obecności dodatkowego unaczynienia jądra od tętnicy nasieniowodowej, mimo uszkodzenia tętnicy jądrowej nie dochodzi do zaniku jądra.
JAK WYGLĄDA LECZENIE ŻYLAKÓW POWRÓZKA NASIENNEGO W KREFFT CLINIC?
W Krefft Clinic do leczenia zabiegowego żylaków powrózka nasiennego wykorzystywany jest mikroskop mikrochirurgiczny Leica z możliwością 20-krotnego powiększenia obrazu. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym przy użyciu roztworu 1% lingnokainy oraz 0,25% bupiwakainy, natomiast do zaopatrywania wyizolowanych naczyń żylnych stosowane są tytanowe mikroklipsy. Wszystko odbywa się w ramach „chirurgii jednego dnia”, czyli tego samego dnia pacjent jest przyjmowany i wypisywany do domu, wraz ze szczegółowymi zaleceniami dotyczącymi dalszego postępowania oraz higieny okolicy rany. Zakładane szwy są szwami wchłanialnymi i nie ma konieczności ich późniejszego usuwania.
