SKRZYWIENIE PENISA W PRZEBIEGU CHOROBY PEYRONIEGO

Skrzywienie penisa (ang. penile curvature) może być schorzeniem wrodzonym lub nabytym.

WRODZONE SKRZYWIENIE PENISA

Jest schorzeniem rzadkim, z częstością występowania mniejszą niż 1%, będącym wynikiem nieproporcjonalnego rozwoju osłonki białawej ciał jamistych i powodującym zwykle powstanie skrzywienia do dołu lub bocznie, rzadko do góry. Z leczeniem operacyjnym należy poczekać do czasu zakończenia dojrzewania płciowego.

NABYTE SKRZYWIENIE PENISA

Jest spowodowane głównie chorobą Peyroniego i dlatego poniższe opracowanie dotyczyć będzie właśnie tej choroby. Warto jednak pamiętać, że skrzywienie może być też skutkiem nieprawidłowego gojenia tkanek po wcześniejszym urazie prącia. Skrzywienie takie jest zwykle skierowane do góry.

CHOROBA PEYRONIEGO — U KOGO I DLACZEGO?

Choroba Peyroniego występuje u 0,4–9% mężczyzn, przeważnie w wieku 55–60 lat z towarzyszącymi czynnikami ryzyka, takimi jak: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, zaburzenia erekcji, palenie papierosów, nadmierne spożycie alkoholu lub przykurcz Dupuytrena. Przyczyna powstania choroby nie jest do końca poznana. Sugeruje się, że powtarzające się mikrouszkodzenia osłonki białawej prącia powodują powstanie przewlekłego procesu zapalnego i przebudowę prawidłowej tkanki do płytki włóknistej, w konsekwencji prowadząc do powstania skrzywienia penisa.

CHOROBA PEYRONIEGO — PRZEBIEG CHOROBY:

Przebieg choroby składa się z dwóch faz: fazy aktywnej (aktywnego zapalenia) oraz fazy stabilnej (fibrotycznej/włókniejącej) choroby. W fazie aktywnej, ze względu na toczący się proces zapalny, pacjenci odczuwają zwykle ból w fazie spoczynku lub podczas erekcji, wyczuwają zgrubienie powierzchni prącia oraz obserwują narastające skrzywienie się prącia, które stabilizuje się w drugiej fazie choroby. Na ból prącia skarży się ok. 40% pacjentów, ale u 90% z nich ustępuje on w ciągu 12 miesięcy. Jedynie u 13% pacjentów dochodzi do samoistnej poprawy. Szacuje się, że 48% pacjentów ma łagodne lub umiarkowanego stopnia zaburzenia depresyjne wymagające oceny i ewentualnego leczenia specjalistycznego.

CHOROBA PEYRONIEGO – DIAGNOSTYKA:

Pierwszym krokiem w diagnostyce choroby Peyroniego jest zebranie dokładnego wywiadu dotyczącego objawów oraz czasu ich trwania. Ponieważ u ponad połowy pacjentów współistnieją zaburzenia erekcji, dlatego bardzo ważna jest ocena funkcji erekcyjnej przed planowaniem dalszego leczenia. W ramach badania przedmiotowego ocenia się cały układ moczowo-płciowy pacjenta, pamiętając jednak o tym, że nie ma związku między wielkością włóknistej płytki a stopniem nasilenia się skrzywienia. Zaleca się obiektywizację oceny poprzez wykonanie zdjęcia prącia we wzwodzie wykonanego przez pacjenta lub lekarza. Dalszy sposób leczenia w dużym stopniu uzależniony jest od długości prącia oraz od tego, w której fazie choroby znajduje się obecnie pacjent, ponieważ ewentualne leczenie operacyjne można wykonać dopiero po przynajmniej trzymiesięcznym okresie stabilizacji choroby.

CHOROBA PEYRONIEGO — LECZENIE ZACHOWAWCZE:

Poniżej, szerzej omówione zostaną tylko te metody leczenia zachowawczego choroby Peyroniego, których działanie i skuteczność rzeczywiście potwierdzono.

LEKI DOUSTNE:

• witamina E — brak skuteczności.
• para-aminobenzoesan potasu — mała skuteczność; zapobiega progresji skrzywienia prącia oraz zmniejsza dolegliwości bólowe.
• kolchicyna — mała skuteczność; ból prącia ustąpił u 95% mężczyzn, natomiast skrzywienie prącia poprawiło się u 30% pacjentów; duże ryzyko skutków ubocznych.
• tamoksyfen — brak skuteczności.
• pentoksyfilina — mała skuteczność; zmniejszenie skrzywienia prącia i wielkości płytki włóknistej w ocenie USG; zmniejszenie zawartości wapnia w płytce włóknistej.
• PDE5I (np. tadalafil) — zmniejszenie się blizny w przegrodzie ciał jamistych u 69% pacjentów; nieznany efekt w klasycznej chorobie Peyroniego.
• estry karnityny — mała skuteczność; zmniejszenie skrzywienia i bólu prącia; zahamowanie progresji choroby.

WSTRZYKNIĘCIA DO PŁYTKI WŁÓKNISTEJ:

• steroidy — brak skuteczności.
• interferon — umiarkowana skuteczność; zmniejszenie skrzywienia penisa, wielkości i gęstości płytki włóknistej; zmniejszenie dolegliwości bólowych.
• werapamil  brak lub mała skuteczność; zmniejszenie skrzywienia prącia i wielkości płytki włóknistej. 

• kolagenaza Clostridium histolyticum — jedyny lek zatwierdzony przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (FDA, ang. Food and Drug Agency) w leczeniu choroby Peyroniego, natomiast w tym rozpoznaniu nie uzyskał on akceptacji Europejskiej Agencji Leków (EMA, ang. European Medicines Agency). Kolagenaza produkowana przez bakterię Clostridium histolyticum jest oczyszczonym enzymem rozkładającym kolagen, będący głównym składnikiem włóknistej płytki w chorobie Peyroniego. 

Do leczenia kwalifikuje się mężczyzn ze skrzywieniem prącia przekraczającym >30°. Cykl leczenia polega na dwukrotnym wstrzyknięciu preparatu w środek włóknistej płytki w odstępie 1-3 dni, z późniejszym ręcznym modelowaniem prącia. Taki cykl można powtórzyć maksymalnie 4 razy w odstępie 6 tygodni. Niewątpliwą wadą tego leczenia jest jego wysoka cena, ponieważ koszt jednej ampułki leku wynosi ok. 4,5 tys. zł.

Na leczenie odpowiada ok. 60% pacjentów uzyskujących zmniejszenie stopnia skrzywienia penisa średnio o 34% (ok. 17°). Ze względu na ryzyko poważnego uszkodzenia prącia zaleca się, aby iniekcje wykonywali jedynie odpowiednio przeszkoleni lekarze.

LECZENIE MIEJSCOWE:

• LiSWT-terapia falą uderzeniową — brak skuteczności lub zmniejszenie nasilenia dolegliwości bólowych.
• jonoforeza — brak lub mała skuteczność.
• werapamil — brak lub mała skuteczność.
• pompy próżniowe — brak lub mała skuteczność. 

• urządzenia trakcyjne — zastosowanie stałego napięcia powoduje zwiększenie syntezy oraz wzrost aktywności enzymów rozkładających kolagen. Działanie polega na stosowania trakcji prącia będącego w spoczynku 3—8 godzin dziennie przez okres minimum 3 miesięcy, z krótki przerwami na masaż prącia co około 3 godziny. Średnio uzyskuje się poprawę o 41,1% (ok. 31°). Pacjenci stosujący urządzenia trakcyjne mniej niż 4 godziny dziennie uzyskują poprawę średnio o 29% (około 20°), natomiast pacjenci stosujący trakcję przez dłużej niż 6 godzin dziennie uzyskują poprawę średnio o 51,5% (około 38°).

Poprawie ulega dodatkowo funkcja erekcyjna, sztywność prącia, jego długość (0,5–2 cm) oraz obwód (0,5–1 cm). Dzięki tej terapii odsetek mężczyzn niemogących wprowadzić prącia do pochwy partnerki maleje z 60% do 20%, a aż 40% pacjentów unika planowanego pierwotnie leczenia operacyjnego.

43% pacjentów odczuwa słabo nasilone objawy miejscowe takie jak dyskomfort, upośledzenie czucia czy zmiany skórne. Ze względu na konieczność stosowania urządzenia przez kilka godzin dziennie, jest to odpowiednia technika dla zmotywowanych pacjentów, chcących uniknąć leczenia operacyjnego.

CHOROBA PEYRONIEGO — LECZENIE OPERACYJNE:

Do leczenia operacyjnego kwalifikowani są zmotywowani pacjenci, z przynajmniej 3-miesięcznym okresem stabilizacji choroby oraz ze skrzywieniem uniemożliwiającym satysfakcjonujące współżycie płciowe. Przed zabiegiem należy omówić z pacjentem ewentualne ryzyko zaburzeń erekcji, możliwego skrócenia prącia, nawrotu skrzywienia, zaburzeń czucia skóry prącia oraz konieczność wykonania jednoczesnego usunięcia napletka. Stosowane techniki operacyjne dzieli się na metody skracające prącie, wykonywane po stronie krzywizny większej oraz wydłużające prącie, wykonywane po stronie krzywizny mniejszej i wymagające zastosowania przeszczepu (graftu). Wybór metody leczenia uzależniony jest od długości prącia, kąta skrzywienia oraz ewentualnego współistnienia zaburzeń erekcji.

METODY SKRACAJĄCE PRĄCIE — stosuje się w przypadku skrzywienia mniejszego niż 60°, gdy skrócenie prącia jest przez pacjenta akceptowalne (u 85% operowanych mężczyzn o 1—1,5 cm). Wyróżnia się tutaj:

• metodę Nesbita, polegającą na eliptycznym wycięciu fragmentu osłonki białawej i jej ponownym zeszyciu, gdzie na skrócenie prącia o 1cm przypada zmniejszenie skrzywienia o 30°.
• metodę Yachia, polegająca na podłużnym nacięciu osłonki białawej i jej poprzecznym zeszyciu
• procedury plikacji (np. technika Lue/16-punktów) 

METODY WYDŁUŻAJĄCE PRĄCIE — stosuje się w przypadku skrzywienia większego niż 60° lub skrzywień złożonych u pacjentów z prawidłową funkcją erekcyjną oraz znacznie skróconym prąciem. Metody te polegają na nacięciu lub wycięciu osłonki białawej, wyprostowaniu prącia i wszyciu w tym miejscu przeszczepu (np. osierdzie, powięź, ściana żyły, błona śluzowa jamy ustnej, Gore-Tex®, Tachosil®). Wiążą się one z większym ryzykiem wystąpienia zaburzeń erekcji (do 25% pacjentów), zburzeń czucia prącia oraz koniecznością ewentualnej reoperacji. Po leczeniu zaleca się używanie ekspandera celem profilaktyki skrócenia prącia.

U pacjentów ze współistniejącymi zaburzeniami erekcji niereagującymi na leczenie farmakologiczne optymalnym rozwiązaniem jest implantacja protezy prącia, która w ciągu kilku miesięcy stopniowo zmniejsza stopień jego skrzywienia.

LECZENIE SKRZYWIENIA PRĄCIA W KREFFT CLINIC:

W Krefft Clinic zajmujemy się leczeniem skrzywienia prącia wrodzonego oraz w przebiegu choroby Peyroniego zarówno w trakcie jej fazy aktywnej, jak również w momencie już ustabilizowanego skrzywienia. Ze względu na brak dostępności koleganazy (Xiapex®) na rynku europejskim, pacjentom chcącym za wszelką cenę uniknąć leczenia operacyjnego proponujemy zwykle próbę stosowania urządzeń trakcyjnych przez okres min. 3 msc. (np. Penimaster PRO, RestoreX z USA itp.)

Warunkiem kwalifikacji do leczenia operacyjnego, przeprowadzanego w znieczuleniu ogólnym, jest brak zaburzeń erekcji lub zaburzenia wzwodu dobrze reagujące na stosowane leczenie farmakologiczne. W Krefft Clinic jako standard zaadaptowaliśmy metody korporoplastyki wycięciowej i nacięciowej w postaci metody Nesbita w modyfikacji Kelamiego lub Rehmana oraz metody Yachia w modyfikacji Licht-Lewis z wykorzystaniem pogrążonych, długowchłanialnych szwów PDS. Wybór tych technik wynika z ich największej skuteczności oraz minimalnego ryzyka upośledzenia prawidłowej erekcji prącia. Dodatkowo, zmniejszone jest ryzyko odczywania węzłów przez skórę dzięki zlokalizowaniu ich po stronie wewnętrznej osłonki białawej oraz dzięki zastosowaniu długowchłanialnych szwów PDS. Do domu pacjent wraca tego samego dnia w godzinach popołudniowych, z opatrunkiem okluzyjnym, który zostawiamy na okres ok. 5 dni. Nie stosujemy leków obniżających libido i zaburzających erekcję, które przez urologów zajmujących się na co dzień chirurgią rekonstrukcyjną prącia są obecnie traktowane jako „błąd w sztuce”.

Leczenie operacyjne skrzywienia prącia wymagające zastosowania implantacji łaty kolagenowej (np. Tachosil®) przeprowadzamy jedynie w warunkach szpitalnych.